Все о медицинском страховании в рф. Медицинское страхование в россии обязательное и добровольное - порядок заключения договора и оформления полиса. Современное положение ОМС

Государство готово предоставить бесплатную медицинскую помощь всем проживающим на его территории, при условии оформления соответствующего полиса. Договор или полис медицинского страхования в России обеспечивает равные права для получения медицинской и лекарственной помощи гражданам РФ и иностранцам. Эта система поможет сохранить жизнь и здоровье человеку.

Что такое медицинское страхование

Под медстрахованием подразумевается защита интересов населения в области охраны здоровья. Гарантируется выплата или оказание бесплатных медицинских услуг при возникновении страхового случая за счет накопленных фондом средств. Страховая медорганизация несет затраты в случае нарушения здоровья человека с момента заключения договора и уплаты первого взноса в фонд. При этом нарушение должно подпадать под один из зарегистрированных страховых случаев.

Виды медицинского страхования

Делится медицинское страхование в РФ на следующие виды:

1. Обязательное.
2. Добровольное.

Обязательное медстрахование (ОМС) – часть государственной системы социального страхования граждан России. Данная медицинская страховка обеспечивает равные права для оказания необходимой помощи пациенту. При этом объем и условия получения медицинской помощи соответствует объему и условиям, которые заявлены программой ОМС.

Пакет услуг добровольного медстрахования (ДМС) несколько шире, нежели тот, что предоставляет базовое ОМС. Правила для ДМС устанавливаются непосредственно страховой компанией, но порядок заключений производится в рамках общих положений соответствующего закона. Отдельные мелкие моменты договоров у разных страховых компаний по вопросу медицины могут отличаться.

Обязательное медицинское страхование в России

Перечь бесплатных услуг, которые предоставляет обязательное медицинское страхование в России:

1. Экстренное медицинское обслуживание.
2. Амбулаторная помощь в поликлинике: диагностическое обследование, лечение заболеваний в условиях больницы, домашних условиях, дневного стационара. При возникновении необходимости оказания скорой медпомощи услуги предоставляются по праздникам и выходным дням.
3. Помощь в стационаре при: патологиях беременности, абортах, родах, обострения хронических заболеваний, отравлениях, острых болезнях, травмах, требующих немедленной терапии, круглосуточного надсмотра.
4. Медицинская помощь, требующая использование высоких технологий: комплекс услуг лечения и диагностики в условиях стационара с применением уникальных и сложных методик.
5. Просветительная работа с населением. Проведение мероприятий санитарно-гигиенической направленности.

Система ОМС

Субъекты ОМС:

1. Застрахованные лица.
2. Страхователи.
3. Федеральный фонд.

Объекты ОМС:

1. Территориальные фонды.
2. Страховые медицинские организации.
3. Медицинские организации.

Понимание взаимодействия субъектов и объектов ОМС позволит лучше понять функционирование структуры. Система ОМС представляет собой совокупность субъектов и отношений между ними по вопросам формирования фондов страхования и использования денежных средств, связанных с предоставлением медицинской помощи. Основная часть финансирования ОМС на медобслуживание населения поступает из бюджета России и регулируется системой ОМС.

Схема работы

Ключевые моменты схемы работы ОМС, как распределяется бюджет между субъектами системы:

1. В рамках ОМС денежные выплаты населению не производятся. Они идут на оплату медуслуг, которые предоставляет страховая медицина пациентам бесплатно. Денежные средства непосредственно поступают в систему лечебно-профилактических учреждений.
2. Предусмотрена ограниченная компенсация только на медицинские расходы, которая не включает покрытие временной потери трудоспособности.
3. Индивидуальный принцип заключается в том, что страховые взносы вносятся отдельно за каждого индивидуального страхователя, в отличие от семейного принципа, действующего за границами России.
4. Выплата тарифов взносов осуществляется государством и работодателем. При этом государство выступает в роли страховщика. Работники не являются участниками финансирования системы ОМС.

Территориальные программы

В соответствии с правилами базовой программы ОМС России разрабатываются территориальные программы (ТПОМС). Документ территориальной программы определяет права на бесплатное оказание застрахованным лицам медпомощи на территории субъекта РФ. Он соответствует единым нормам основной программы ОМС. При этом финансирование здравоохранения территориальной программы осуществляется за счет выплат субъектов России.

Платежи поступают в бюджет территориального фонда определяются как разница между нормативом финансового обеспечения территориальной и базовой программы ОМС с учетом количества застрахованных лиц на территории субъекта РФ. Объемы помощи, установленные ТПОМС субъекта России, в котором выдан страховой полис, включают объемы данных застрахованных лиц за пределами территории конкретного субъекта.

Договор ОМС

Обязанности застрахованного лица:

1. Вносить страховые взносы на счет фонда ОМС, установленные порядком.
2. Предъявлять полис ОМС при обращении за помощью, за исключением экстренных ситуаций.
3. Подавать заявление о выборе страховой медорганизации в соответствии с правилами лично или через представителя.
4. Уведомлять страховую медорганизацию об изменении документов, удостоверяющих личность, место жительства на протяжении 1 месяца со дня, когда произошли изменения и не более.
5. Выбирать другую страховую медорганизацию по новому месту жительства на протяжении 1 месяца и не более.

Обязанности медицинской страховой организации:

1. Информировать в письменной форме застрахованное лицо на протяжении 3 рабочих дней с момента получения сведений о факте страхования и получения полиса ОМС из территориального фонда.
2. Обеспечивать выдачу застрахованному лицу полиса ОМС в порядке, установленном настоящим федеральным законом.
3. Предоставлять информацию застрахованному лицу о его правах и обязанностях.

Полис обязательного медицинского страхования

Документ об ОМС выдается страховой медорганизацией гражданину совершенно бесплатно. Также осуществляется страхование неработающих граждан. Получить документ можно самостоятельно или через своего представителя. Кому выдается полис ОМС и срок его действия:

• Гражданам России – без ограничения срока действия.
• Лицам, которые имеют право на получение медпомощи в соответствии с законом «О беженцах» – бумажный полис сроком до конца года, не превышая срок пребывания, который указанный в документах.
• Временно пребывающим на территории России работникам государств-членов ЕАЭС – бумажный полис до конца года, не превышая срок действия трудового договора, заключенного с работниками.
• Временно проживающим на территории России гражданам других стран, лицам без гражданства – бумажный полис до конца года, не превышая срок действия разрешения на временное проживание.
• Временно пребывающим на территории России иностранным гражданам, которые относятся к категории членов Комиссии должностных лиц и работников органов ЕАЭС – бумажный полис до конца года, не превышая срок исполнения соответствующих полномочий.

Добровольное медицинское страхование

Система добровольного медстрахования (ДМС) – вид персонального страхования, которое гарантирует бесплатную медицину, предусмотренную договором со страховой медорганизацией. Полис добровольного медицинского страхования включает профилактическую, реабилитационную, лечебно-диагностическую помощь. Перечень дополнительных услуг ДМС:

• стоматологическая помощь (консультация, прием, хирургия, физиотерапевтическое лечение, протезирование);
• косметологические процедуры (мануальная терапия, эстетическая хирургия);
• лечение критических заболеваний (онкологические заболевания, обострение хронических болезней);
• персональные опции (включение дополнительных клиник, консультации и лечение заграницей).

Для граждан России

Договор добровольного медицинского страхования в России для граждан РФ позволит расширить спектр бесплатных услуг медпомощи, не исключая платные медучреждения. Страховка действует на территории определенного субъекта России (населенного пункта, региона). Кроме всего стандартный договор ДМС предусматривает лечение типичных заболеваний у ребенка, ряд преимуществ для беременных и рожениц.

Для иностранных граждан

Полис ДМС для иностранных граждан предоставляет гарантию оказания помощи на территории Российской Федерации, обусловленную договором. Этот документ необходим гражданам других стран для законного пребывания на территории России. Его оформление нужно начать в первый день пребывания в стране. С 2016 года введен штраф за отсутствие данного полиса у иностранных граждан. При этом иностранец получит медпомощь без полиса ДМС на территории России, если состояние его здоровья критическое, существует прямая угроза жизни.

При оформлении полиса ДМС для иностранных граждан необходимо проконсультироваться со специалистом. Документ может оформить любая страховая компания с соответствующей лицензией. Стоимость полиса не является строго фиксированной. Сумма зависит от перечня медуслуг, которые он включает. Следует учесть место проживания иностранца. Кроме всего, если гражданин другой страны не владеет русским языком, необходимо позаботиться о том, чтобы выбранное учреждение имело медперсонал, который владеет одним из иностранных языков.

Еще существует отдельный вид страхования для мигрантов. Им преимущественно пользуются иностранцы из ближнего зарубежья. Этот документ необходим для пересечения границы с Россией и для законного трудоустройства. Зачастую полис ДМС для мигрантов имеет различия со стандартным договором ДМС. В него входит ограниченный набор услуг по низкой стоимости.

Видео

Согласно принятому законодательству, практически каждый человек, зарегистрированный и проживающий на территории Российской Федерации, обладает закрепленным за ним правом обратиться в любое медицинское учреждение за получением соответствующего лечения в случае возникновения такой необходимости. Однако, имеется один важный нюанс - услуги подобного рода, а также право на получение лекарственных препаратов на безвозмездной основе, то есть, бесплатно, предоставляются только в том случае, если гражданин обладает таким документом, как полис обязательного медицинского страхования.

Кто может получать бесплатные медицинские услуги?

Пользоваться услугами медицинских учреждений вправе любой гражданин, являющийся обладателем :

• Трудоустроенные граждане. То есть, та категория лиц, которая исправно платит налоги в бюджет государства. То есть, по сути, оплачивает свое лечение заранее.
• Безработные граждане. В данном случае выплата денежных средств за лечение указанных лиц также происходит за счет федерального бюджета.
• Дети, подростки, а также , которые не достигли возраста восемнадцати лет и не являются налогоплательщиками.

В том случае, если человек трудоустроен официально, он вправе оформить, а также . Если же он не является трудоустроенным, работает неофициально, либо не достиг совершеннолетнего возраста, обратиться за получением указанного документа можно в любую компанию, оказывающую услуги по страхованию.

В том случае, если какой-либо гражданин нуждается в обращении к специалисту, ведущему прием за пределами населенного пункта, где проживает указанное физическое лицо, также дополнительно требуется направление лечащего врача.

Существует определенный перечень медицинских услуг, оказание которых проводится бесплатно при . К ним относятся следующие:

1. Помощь экстренного характера , то есть, выезд скорой помощи по вызову пациента. Данная услуга предоставляется безвозмездно не только лицам, которые обладают , но и не имеющим в наличии данного документа. В недавнем прошлом существовали недостоверные слухи о том, что в том случае, если у человека отсутствует полис обязательного медицинского страхования, за вызов неотложной помощи ему придется заплатить порядка полутора - двух тысяч рублей. Это не так. Указанная услуга предоставляется в любых случаях абсолютно бесплатно.
2. Амбулаторное лечение в том медицинском учреждение, которое входит в систему страхования и включает в себя ряд множества различных манипуляций: осмотр и диагностирование заболевания пациента, совершение необходимых процедур и назначение адекватного лечения. Однако, при нахождении больного на условиях так называемого амбулаторного, дневного или домашнего лечения, все необходимые лекарственные препараты должны приобретаться им за свой счет, так как льготы в указанном случае отсутствуют.
3. Работа с населением в целях повышения уровня осведомленности в санитарно-гигиенических вопросов. То есть, проведение различных лекций , семинаров и так далее.
4. Диагностика и лечение населения с применением дорогостоящих инновационных препаратов и методов. Так, например, в некоторых регионах Российской Федерации на безвозмездной основе осуществляется экстракорпоральное оплодотворение.
5. Диагностика заболевания с последующей госпитализацией.
6. в стоматологических клиниках и кабинетах, имеющих статус государственных.

Бесплатные услуги по полису ОМС

Например, находясь на лечение в стационаре государственного типа, гражданин вправе получать бесплатно услуги по лечению болезней следующего рода: сопровождение беременности при осложненном ее течении, а также при наличии патологий любого рода, проведение медицинского аборта, наличие хронических заболеваний, либо при обострении болезни, отравление, нанесение телесных повреждений и так далее. В этом случае предоставление лекарственных препаратов, необходимых для проведения адекватного лечения, производится бесплатно.

К заболеваниям, лечение которых, согласно перечню, производится безвозмездно, относятся следующие:

1. Заболевания инфекционного характера, за исключением тех категорий, которые отнесены к инфекциям, передающимся половым путем.
2. Различные болезни крови, системы сосудов, сердца.
3. Болезни желудка, а также желудочно-кишечного тракта в целом.
4. Любые болезни, причиной которых становится нервное расстройство.
5. Заболевания суставов, костей, мышц и так далее.
6. Всевозможные дефекты зрения, слуха, речи.
7. Опухоли как доброкачественного, так и злокачественного характера.
8. Болезни тканей и кожных покровов.
9. Заболевания мочеполовой сферы.
10. Болезни дыхательной системы.

Что делать, если отказывают в лечении при наличии полиса?

В настоящее время далеко не каждый гражданин полностью осведомлен о тех правах, что предоставлены ему в соответствии с , чем достаточно часто пользуются недобросовестные работники указанной сферы деятельности, требуя внесения определенной платы за оказание необходимой помощи.

Что делать если нарушены Ваши права

Каждый гражданин Российской Федерации, имеющий страховку вправе обратиться за помощью в любое медицинское учреждение, находящееся на территории государства. В указанном учреждении его обязаны принять и провести соответствующую диагностику, лечение, а также иные манипуляции, являющиеся необходимыми. Однако, часто происходит так, что врачи, а также персонал больницы отказывают пациенту в приеме в подобных случаях. Это не является законным, и нарушает права человека. Важно произвести .

Для восстановления нарушенного права, лицу, которому было отказано в предоставлении медицинских услуг, необходимо обратиться с жалобой в , работники которого проведут соответствующие меры. При выявлении такого случая к работникам сферы медицинских услуг могут быть применены административные взыскания.

На что можно рассчитывать с полисом ОМС?

Для того, чтобы знать, права на пользование какими именно услугами дает полис обязательного медицинского страхования, необходимо тщательно ознакомится с перечнем услуг, предоставляемых населению на безвозмездной основе.

Следует помнить о том, что по сути своей указанные услуги вовсе не являются бесплатными ввиду того, что из заработной платы каждого трудоустроенного гражданина каждый месяц вычитается определенная сумма, предназначенная именно для данной цели. Следовательно, таким образом каждое физическое лицо заранее оплачивает свое лечение в учреждении государственного типа. В других наших статьях вы можете ознакомится со и .

Общее положение об ОМС

Она включает в себя обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование. Каждое из названий сами говорят за себя.

Цитата

Обязательное медицинское страхование представляет собой государственную систему защиты граждан в социальной сфере и в сфере охраны здоровья.

Система ОМС предусматривает предоставление помощи всем гражданам РФ, в не зависимости от их места проживания, пола, возраста, национальности, социального статуса.

Более того, работающие и не работающие граждане также получают полис обязательного медицинского страхования, однако существуют некоторые нюансы их получения.

Система ОМС была принята на основе Федеральных законов и постановлений Правительства России в 1993 году.

Участники ОМС

Система является достаточно сложной. Все предприятия должны платить страховые взносы за своих сотрудников из фонда заработной платы.

А государство в свою очередь осуществляет финансирование всей программы ОМС во всей стране. В первую очередь финансирование со стороны государство идёт на оплату медицинских услуг для неработающих граждан.

Застрахованными лицами выступают не только все граждане РФ, но также и иностранные граждане, проживающие на территории страны на постоянно основе.

Цитата

Полис ОМС

С 1 мая 2011 на территории Российской Федерации был введён полис ОМС нового единого образца. Именно полис обязательного медицинского страхования гарантирует получение медицинской помощи в любом уголке страны.

Какие данные содержит страховой полис?

В данном документе находятся личные данные застрахованного гражданина (ФИО, пол, дата и место рождения, город проживания).

По новым правилам указание в полисе работодателя не является необходимым, однако может встречаться в некоторых случаях.

Цитата

Меньший срок действия предусмотрен для беженцев (на срок пребывания), для иностранных граждан (на срок проживания или трудоустройства).

Новорожденные дети могут некоторое время пользоваться полисом матери.

Документы для оформления полиса

Более того, даже после получения полиса, страховую компанию можно менять. Это разрешается делать только один раз в год до 1 ноября.

После подачи заявления в страховую организацию на выдачу полиса, гражданину обязаны выдать «временное свидетельство», которое служит для подтверждения права на получение бесплатной медицинской помощи на время, необходимое для создания постоянного полиса.

Срок действия временного свидетельства составляет 30 рабочих дней.


Ещё до прихода в страховую компанию и написания заявления лучше всего озаботиться о сборе необходимых документов для получения полиса обязательного медицинского страхования.

Цитата

Если полис собирается получать гражданин в возрасте до 14 лет, то ему вместо паспорта требуется предоставить свидетельство о рождении, а также один из паспортов его родителей (опекунов).

Документ, удостоверяющий личность законного представителя также потребуется и гражданам имеющим паспорт, но в возрасте от 14 до 18 лет.

Беженцы должны предоставить удостоверение беженца, свидетельство о предоставлении убежища на территории РФ.

Иностранные граждане должны предоставить паспорт иностранного гражданина, вид на жительство в России, при наличии – ещё и СНИЛС.

В некоторых частных случаях, сотрудники страховой организации могут затребовать и некоторые другие документы для получения полиса ОМС.

После получения всех необходимых документов, сотрудники страховой фирмы проверят правильность персональных данных, наличие страховки в иных организациях.

Цитата

Полис ОМС является гарантией того, что Вам окажут своевременную медицинскую помощь.

Права гражданина по полису ОМС

Также он не обязателен при оказании любой экстренной медицинской помощи.

Полис ОМС даёт своим обладателем кроме вышеперечисленных, также и некоторые иные права:

• Самостоятельный выбор страховой организации. Её смену один раз в год.
• Право на выбор врача (после подачи соответствующего заявления).
• Получение полной и достоверной информации о качестве, видах и условии получения медицинской помощи.
• Право на защиту персональных данных, защиту от её распространения или передачи третьим лицам.
• Возмещение медицинской организацией ущерба жизни и здоровью, причинённого в результате ненадлежащего исполнения обязанностей или халатности.
• Защиту иных прав и интересов.

В случае выявления каких-либо нарушений, к медицинским учреждениям могут быть приняты санкции, штрафы.

Как работает ОМС?

Цитата

При предварительном заключении договоров, платные медицинские услуги также могут быть оказаны застрахованным на безвозмездной основе. Однако их должно оплатить государство или Ваш работодатель.

В качестве платных услуг чаще всего выступают: лечебно-диагностическая, протезно-ортопедическая, стоматологическая или реабилитационная помощь.

Минусы системы ОМС

Цитата

Во многих учреждениях здравоохранения наблюдается дефицит квалифицированных кадров, отсутствие необходимого оборудования и медикаментов.

Но всё же обязательное медицинское страхование является самым действенным способом получения профессиональной медицинской помощи на территории России.

Более того, система является общегосударственной и обязательна для всех граждан РФ.

Жаль, что сейчас не могу высказаться - опаздываю на встречу. Но вернусь - обязательно напишу что я думаю.

-----
|

Создание сайтов стоимость seo продвижение По всем возникшим вопросам Вы можете обратиться в скайп логин SEO PRO1 мы с удовольствием ответим на все интересующие вас вопросы...Анализ вашего интернет-проекта бесплатно

Что такое мышечный тонус и почему педиатры так настоятельно рекомендуют уделять ему внимание детей до года? Эти вопросы, наверное, интересны любой мамочке, ребенку которой исполнилось два месяца. Ведь именно в этом возрасте малыш впервые наносит визит к невропатологу по направлению педиатра. Конечно, каждая мама волнуется: «Почему моего малыша должен обязательно осмотреть невропатолог? Неужели какие-то проблемы в развитии?!». Вовсе нет. Это обязательный визит для каждого ребенка: с двух месяцев врач начинает следить за физическим развитиемВашего чада и помогать ему в успехах. А мамочка должна знать, что даже такие, на первый взгляд, незначительные «моменты» как нарушения тонуса, надо оперативно устранять.

Итак, что же такое «мышечный тонус» и как привести его в норму, мы спросили массажиста детского психо-неврологического санатория №2 г. Новокузнецка Раису Ботурбаеву.

Р.Б: Для начала я хотела бы внести некоторую ясность и объяснить, что вообще значит «тонус мышц». Это минимальное напряжение, которое сохраняется в состоянии расслабленности и покоя человека. Тонус может быть разным: повышенным (гипертонус), пониженным (гипотонус), ассиметричным или неравномерным. Как правило, у детей до года самым распространенным является гипертонус. Помимо физиологических причин появления гипертонуса есть и внешние факторы, повлиявшие на его развитие у малыша: плохая экология, осложнения в период беременности матери.

В течение первых шести-восьми месяцев жизни ребенка мышечный тонус постепенно ослабевает. У двухгодовалого малыша в идеале тонус мышц должен быть приблизительно таким же, как у взрослого человека.
- Беременность, роды, мама и дети. Календарь беременности по неделям

DUTY: Чем опасен гипертонус для ребенка?

Грязные методы пикапа

Методы съема и пикапа для мужчин, которые позволят легко укладывать девушек в постель. Как общаться с цыпочками, делать их уязвимыми, а потом пользоваться их слабостями? Грязные методы пикапа девушек. Она будет просить пощады в эротическом кружевном нижнем белье.

Грязные методы пикапа. Для удачного общения с прекрасным полом следует иногда пользоваться методам, которые в народе именуют пикаперскими. Это грязные приемчики, но они работают. Тебе будет гораздо легче сломать женское сопротивление, если ты будешь к ним прибегать. Можно играть в отношениях с женщинами честно и проигрывать. А можно играть грязно, но побеждать. Что ты выберешь? Грязные методы пикапа. Подорвать уверенность девушки. Многие девушки излишне задирают нос перед мужчинами. Она принцесса, которой достоин только красавчик миллионер. Сейчас мы опустим ее на грешную землю. Для этого пригодится следующий метод пикапа. Нужно заронить зерно сомнения в ее красоте и качествах. Используй подколы, шутки и сомнительные комплименты. Скажи, что уже видел похожую юбку сегодня, ее заколка похожа украшение твоей бабушки, а ее блузка забавная. Легкая ирония и она уже не так уверена в своей привлекательности. Можно задеть ее личные качества, интеллект или характер. Делать это следует с юмором и непринужденно. Теперь девушка не настолько хороша и уже не чувствует себя принцессой. Следовательно, более уязвима и доступна. Это грязный метод пикапа, но он работает на ура. Заставь конкурировать девушку с другими. Другим хорошим способом заинтересовать девушку является конкуренция с другими представительницами прекрасного пола. Даже если это будут воображаемые девушки. Упоминай непринужденно других знакомых девушек, получай от них сообщения в соцсетях и звонки. Для этого попроси своих знакомых девушек или друзей. Пусть девушка знает, что ты востребован, даже если это не совсем правда. Пусть девушка включается в конкурентную борьбу с мифическими врагами. Так будет легче сломить ее сопротивление и починить себе. Говори про чувства и программируй девушку на симпатию. Этот грязный пикап метод является навязыванием эмоций и программированием девушки. Женщины чувствительные, поэтому расскажи ей о любви к животным, путешествиям или хобби. Когда человек чем-то страстно увлекается, это заразительно. Девушка невольно представляет себя на месте этого увлечения. Спроси, в шутку, не влюбилась ли в тебе девушка? Не думает ли она о тебе перед сном? Больше разговоров об отношениях, эмоциональных темах и чувствах. Прикасайся к девушке. Это один из основных и главных приемом пикаперов. Как можно раньше и чаще прикасайся к девушке. Пусть привыкает к твоим рукам и становится менее пугливой. Подавай ей руку, дотрагивайся до разных частей ее тела, соприкасайся ногами или плечами. Прикасайся к девушке, и она быстрей тебе даст. Расшатай нервы девушки. Если играть грязно, то до конца. Девушки очень эмоциональные, что тебе на руку. Очень эффектным методом для пикапа является раскачка нервов и эмоций девушки. Разозли или обидь девушку, но не сильно. А теперь извинись и успокой ее. Будь добр и нежен. Такие эмоциональные качели сделают девушку слабее и уязвимее. Заставляй девушку периодически страдать, и она будет твоей. Раз ты дочитал до сюда, значит ты готов играть грязно. В девушками честные приемы не работают, а хорошие парни спят в одиночестве. Так что играй грязно и побеждай самых красивых цыпочек, плохой парень.

Грузовое такси в Оренбурге от 350 рублей в час! Дешевые перевозки всех типов частных и коммерческих грузов. Квартирные, офисные и дачные переезды. Прибытие автомобиля от 15 минут. Выгодные цены. Телефон - 27-55-45

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

Сразу следует разграничить понятия обязательного и добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнительные медицинские или иные услуги, не предусмотренные программой обязательного медицинского страхования. Они могут включать в себя определенное число посещений врача, госпитализацию в стационар и др.

Таким образом, участвуя в добровольном медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться. При заключении договора добровольного медицинского страхования страхователь уплачивает страховой взнос, который дает ему право в течение срока действия полиса получать медицинское обслуживание по выбранной программе без внесения дополнительной платы.

В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование . Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования.

Нормативно-законодательными актами, в которых заложены правовые основы системы ОМС являются Конституция РФ, Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. № 1499-1, ежегодно утверждаемая Правительством РФ Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, Типовые правила обязательного медицинского страхования.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо отметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования – и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утверждённая постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. №1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые застрахованным в рамках ОМС на бесплатной основе.

К ним относятся:

• скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
• амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;
• стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.

Ещё одним важным аспектом в рассмотрении теоретических основ системы обязательного медицинского страхования является вопрос о субъектах (участниках) и объекте медицинского страхования.

В научной литературе объектом медицинского страхования, как правило, называют страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая, а к субъектам обязательного медицинского страхования причисляются страхователи, застрахованные, страховые медицинские организации, медицинские учреждения.

В качестве страхователей, т.е. субъектов, уплачивающих страховых взносов на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, при этом выступают работодатели и местные органы исполнительной власти.

Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья страхуемого и его возраста, детерминирующих вероятность заболевания в тот или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятие спортом и т.д.).

Страховые медицинские организации – это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие соответствующую лицензию. Они занимаются непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС, заключая договоры с территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Список использованной литературы

Законодательные и нормативные документы

1. Конституция Российской Федерации.
2. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. № 1499-1.
3. Федеральный закон от 24 марта 2001 года № 33-ФЗ «О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах»).

Учебники и монографии

4. Бабич А.М., Павлова Л.Н. Финансы. Денежное обращение. Кредит: Учебник. – М.: ЮНИТИ – ДАНА, 2000.
5. Дадашев А.З., Черник Д.Г. Финансовая система России: Учебное пособие. – М.: ИНФРА-М, 2000.
6. Основы страховой деятельности: Учебник / Отв. ред. проф. Т.А. Фёдорова. – М.: Издательство БЕК, 2002.
7. Самсонов И.Ф., Баранникова Н.П., Строкова И.И. Финансы на макроуровне: Учебное пособие для вузов. – М.: Высшая школа, 2000.
8. Теория и практика страхования. – Учебное пособие –М.: Анкил, 2003.
9. Финансы: Учеб. пособие / Под ред. проф. А.М. Ковалёвой. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Финансы и статистика, 2001.

10. Финансы: Учебное пособие. М.: Издательский Дом «Социальные отношения», 2003.

Материалы периодических изданий

11. Дрошнев В.В. Развитие обязательного медицинского страхования в России: история и современность // Страховое дело. - 2004. - N 2. - С.57-64.

12. Итоги работы системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации за 2001 год // Мед. газ. - 2002. - 19 июля. - С.4-11.

13. Зиборова И.В. Обязательное медицинское страхование и его роль в решении экономических проблем здравоохранения // Вестник Московского Университета. Сер. 6. Экономика. 2000, №1.

14. Мелянченко Н. Российская система обязательного медицинского страхования: иллюзии и реальность // Деловая жизнь. - 2003. - N 3-4. - С.25-36.

15. Наумова Н. Обязательное медицинское страхование: мнения профессионалов // Экономика и жизнь. Июнь 2002, №11.

16. Папырина Г. ОМС позволило выстоять российскому здравоохранению: Итоги науч. - практ. конф., посвященной 10-летию системы обязат. мед. страхования // Мед. газ. - 2003. - N 44 (июн.). - С.4-5.

17. Решетников А.В. Обязательное медицинское страхование: резервы и парадоксы возможностей / А.В.Решетников, С.А.Ефименко // Рос. здоровье и общество. - 2002. - 29 нояб. - С.7.

18. Решетников А. Страхование здоровья // Московская правда, 15 января 2003 г.

19. Таранов А. Здоровье стоит денег // Экономика и жизнь. Ноябрь 2001, №47.

20. Некоторые проблемы современного состояния отечественной системы обязательного медицинского страхования. Сборник научных статей. www.rusmedserv.com

21. Учат ли нас уроки истории? И.А. Тогунов, www.rusmedserv.com/zdrav

22. Реформы здравоохранения: обязательное медицинское страхование. С. М. Гордиенко, www.rosmedstrah.ru

Медицинская помощь оказывается в равном объеме для всех, независимо от возраста, пола, социального статуса и места проживания застрахованного. Базовую программу разрабатывает Министерство здравоохранения, территориальные - утверждают органы госуправления. Аккумулированные средства уходят на оплату медуслуг. Процесс находится под контролем страховых компаний, заключивших договоры с определенными ЛПУ.

Полис оформляет Страховая медицинская организация (СМО) через работодателя для трудоустроенных граждан и самостоятельно в случае с нетрудоустроенными. Ежемесячно компании перечисляют 3,6 % от фонда оплаты труда (ФОП) в фонд ОМС, из которых большая часть поступает в территориальные органы, и 0,2 % - в федеральные. Взносы за неработающих осуществляет государство. Документ на ребенка до 16 лет получает один из родителей или официальный представитель.

Не оформляют договор обязательного медицинского страхования на военнослужащих и категории, приравненные к ним, если физическое лицо уже состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении.

Оформить полис ОМС могут и нерезиденты, однако для них перечень услуг будет ограниченным

Что входит в бесплатные услуги:

• неотложная помощь медработников;
• амбулаторно-поликлиническое обслуживание, в том числе диагностические процедуры с последующим стационарным или домашним лечением (обеспечение лекарствами не предусмотрено программой);
• госпитализация при обострении хронического или острого заболевания, отравлении, травмах, лечение которых требует постоянного контроля специалистов;
• госпитализация женщин во время родового периода;
• плановая госпитализация в отделения с дневным пребыванием в профилактических или реабилитационных целях.

В бесплатной помощи откажут в ряде случаев. Например, если обследование проводится по инициативе обратившегося или застрахованный выразил желание пройти лечение в более комфортных условиях, чем стандартные (в отдельной палате с телевизором и т. д.). Для этих целей разработано с расширенным спектром услуг. Не покрывает полис ОМС и оздоровление в санаториях, за исключением детей, которым это показано. Заплатить придется за косметологическое и гомеопатическое лечение, протезирование зубов, дополнительную вакцинацию, дорогостоящие виды помощи: некоторые виды химиотерапии, операции на открытом сердце, реанимацию новорожденных и др.

Если вы хотите пройти обследование анонимно, не рассчитывайте на покрытие стоимости из страховки ОМС

Обязанности страховой медицинской организации

СМО – это защитник интересов застрахованного в области ОМС. Юридическое лицо оплачивает медицинскую помощь, контролирует ее объемы, сроки исполнения, качество и выдает полисы. Организация выполняет следующие функции:

• информирование о перечне доступных в регионе медучреждений, списке бесплатных услуг, особенностях оформления или переоформления документа;
• консультации о возможности смены клиники, выборе стационара или лечащего врача;
• помощь в нахождении выхода из сложных ситуаций: как попасть на прием к востребованному специалисту, избежать уплаты за обследование или расходные материалы, если это предусмотрено программой, и др.;
• рассмотрение обращения граждан и проведение экспертизы об оказанной медицинской помощи и медико-экономической;
• консультирование застрахованных по правовым вопросам и др.

В обязанности СМО входит и рассмотрение проблемных ситуаций постфактум. К сожалению, в рамках бесплатной медицины бывают случаи нанесения вреда здоровью в учреждениях ОМС. Если пациент неправомерно понес личные расходы на лечение, он может обратиться в суд с требованием их возмещения. СМО обязана принять меры по защите прав такого застрахованного лица.

Как воспользоваться страховкой ОМС

Независимо от места регистрации полис действителен по всей РФ, а также в других государствах, с которыми Россия имеет соответствующие соглашения. Помимо сведений о владельце, сроке действия и телефоне страховой компании, в документ внесен список учреждений, куда может обратиться застрахованный. Посмотреть их можно также на сайте территориального фонда ОМС или СМО в своем регионе. В любом из медучреждений дают направление на бесплатные обследования и анализы в местную и областную поликлиники, предоставляют информацию о других доступных по условиям договора возможностях.

Бесплатную помощь оказывают:

• базовые поликлиники;
• травматологические пункты;
• кожно-венерологические диспансеры;
• стоматологические отделения по месту проживания;
• городские и межрайонные лечебно-диагностические центры;
• онкодиспансеры;
• стационары, которые участвуют в программе ОМС.

Владельцы полисов ОМС, зарегистрированных до мая 2011 года, могут заменить их на аналог единого образца по желанию

Порядок переоформления

Гражданам России полис выдается один раз на всю жизнь, однако при смене места жительства его заменяют на другой - по месту регистрации. Озадачиться получением нового документа стоит также при изменении паспортных данных. Накануне увольнения его сдают работодателю, который в течение 10 календарных дней обязан известить об этом страховую компанию. В случае утери (ветхости, непригодности для использования) полиса застрахованный самостоятельно обращается в СК, чтобы документ изъяли из базы и инициировали процедуру оформления дубликата. Стоимость услуги - 0,1 МРОТ.

В разных странах схема обязательного медицинского страхования реализована по-своему. Где-то услуга доступна всему населению, в других государствах - всем, за исключением детей до 18 лет или пожилых, в третьих – исключение составляют люди с хроническими заболеваниями. Наиболее успешной признана американская трехуровневая система: выбрать можно как минимальную программу, так и комплексную с колоссальным страховым покрытием.

Российская система ОМС начала работу в 1993 году и пока далека от идеальной. Однако даже в таком виде она функционирует и обеспечивает определенные гарантии, а с ними - и уверенность в завтрашнем дне каждому владельцу полиса.