Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Министерство здравоохранения Кировской области Мониторинг объема и стоимости медицинской помощи

1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

3. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

(в ред. Федерального закона от 02.07.2013 N 185-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

7.1. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети "Интернет", устанавливается Федеральным фондом.

8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

9. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

(см. текст в предыдущей редакции)

11. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и настоящей статьи.

12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке , установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Нормативно-правовые акты Федеральный закон 326-ФЗ от г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (статьи 20, 36) Федеральный закон 323-ФЗ от г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (статьи 10, 80, 81) Постановление Правительства Иркутской области 685-пп от г. «О ТПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» Постановление Правительства Иркутской области 689-пп от г. «О ТПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2016 год»

Факторы риска, оказывающие влияние на выполнение объёмных показателей ТПГГ Неравномерное распределение нагрузки на амбулаторную и стационарную службы в течении суток, недели, месяца, года Кадровая неукомплектованность. Непрерывное изменение количества прикреплённого населения, поло-возрастной структуры Сопротивление персонала выполнению плановых объёмов, утверждённых ТПГГ Колебания уровня заболеваемости населения Несоответствие расчётной мощности учреждения оказываемым объёмам медицинской помощи Транспортная доступность медицинской помощи

Исполнение плановых объемов ТПГГ в 2015 г. при оказании амбулаторной помощи 2015 г. План Факт% исполнения Всего посещений,5% Посещения с профилактической и иными целями,6% Посещения, оказываемые в неотложной форме,1% Посещения, включенные в обращения в связи с заболеванием,4% Обращений по поводу заболеваний,4%

Исполнение плановых объемов ТПГГ в 2015 г. при оказании стационарной помощи 2015 г.План Факт % исполнения В условиях круглосуточного стационара Койко-дни на койках круглосуточного пребывания стационаров,1% Случай госпитализации,4% В условиях дневного стационара Пациенто-дни в дневных стационарах,9%

Мероприятия по управлению факторами риска, с целью выполнения объёмных показателей ТПГГ Планирование выполнения утвержденных показателей ТПГГ Еженедельный, ежемесячный, ежеквартальный контроль по выполнению плановых показателей Своевременная коррекция плановых показателей Работа по привлечению кадров Ежемесячное материальное стимулирование работников по результатам выполнения утверждённых плановых показателей Выбор оптимального режима работы амбулаторных служб и управление потоками пациентов

Алгоритм расчёта плановых показателей 1. Анализ выполнения плановых показателей за предыдущий период 2. На основании результатов анализа утверждаются плановые объемы для подразделений и штатных должностей: 2.1. для каждой штатной должности амбулаторного приема рассчитывается план посещений на основе функции врачебной должности на месяц, год 2.2. расчётный план посещений приводится в соответствие к плановым показателям ТПГГ 2.3. для отделений стационара – распределение плановых объемов между стационарными отделениями осуществляем с учетом характера госпитализации, фактических объемов за предыдущий год, показателя средней длительности лечения пациента;

Видение исполнения объёмов медицинской помощи, утвержденных ТПГГ на 2016 г. Случаи госпитализации в круглосуточный стационар Число пролеченных пациентов в условиях дневного стационара Обращения по поводу заболевания Посещения с профилактической и иными целями Посещения в неотложной форме 2015 факт план план

Приложение 6

к Тарифному соглашению

Положение о формировании и контроле

выполнения объемов предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования

1. В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. от 01.01.2001), пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации н (в ред. от 01.01.2001), оплата медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС Ростовской области осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, распределенных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия), сформированной Правительством Ростовской области.

2. Объемы предоставления медицинской помощи, распределенные решением Комиссии для конкретной медицинской организации рассматриваются в качестве государственного задания по предоставлению медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области (далее – госзадание). Объемы медицинской помощи, превышающие госзадание (не предусмотренные нормативами, установленными территориальной программой ОМС), являются медицинскими услугами, оказываемыми вне территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплате из средств ОМС не подлежат.

3. Госзадания устанавливаются Комиссией в расчете на календарный год в натуральных показателях (в единицах объемов медицинской помощи, предусмотренных для соответствующих видов медицинской помощи территориальной программой ОМС) и в стоимостных показателях в пределах территориальных нормативов объемов медицинской помощи и сумм на оплату медицинской помощи по ОМС, предусмотренных в бюджете ТФОМС Ростовской области на соответствующий период.

4. В соответствии с пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации н, устанавливаемый объем предоставления медицинской помощи (госзадание) учитывает:

1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг, в целях учета в договорах с медицинскими организациями, оказывающими только указанные услуги в соответствии с правом на их осуществление;

4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями;

5) территориальную доступность отдельных видов медицинской помощи;

6) необходимость и возможность внедрения и развития новых современных медицинских технологий;

7) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

8) права пациента на выбор медицинской организации и врача;

9) возможность достижения оптимальной медицинской, экономической и социальной эффективности использования материально-технических и финансовых ресурсов;

10) возможность достижения социально значимых показателей деятельности здравоохранения, ориентированных на результат.

5. Медицинские организации, включенные в установленном порядке в территориальный реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, формируют обоснованные предложения по объемам госзаданий на соответствующий год. Рекомендуемая форма предложений, порядок и конкретные сроки их предоставления устанавливаются министерством здравоохранения Ростовской области и территориальным фондом ОМС. Предложения обосновываются с учетом пункта 4 настоящего Положения.

Руководители муниципальных органов управления здравоохранением, главные врачи районов с целью координации распределения объемов предоставления медицинской помощи на территории муниципального образования согласовывают предложения по объемам госзаданий подведомственных МО, а также находящихся на территории данного муниципального образования ведомственных , федеральных МО и медицинских организаций иной формы собственности.

6. Решение Комиссии по распределению объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств (государственных заданий) между медицинскими организациями доводится министерством здравоохранения области и территориальным фондом ОМС до сведения страховых медицинских организаций и медицинских организаций, и учитывается при расчете тарифов на оказание медицинской помощи по ОМС в качестве плановых производственных показателей объемов предоставления медицинской помощи медицинскими организациями.

Решение Комиссии по распределению объемов предоставления высокотехнологичной медицинской помощи в ОМС доводится приказом Минздрава Ростовской области для каждой медицинской организации, поименованной в перечне данного приказа, в случаях госпитализации. При этом случаи госпитализации (и соответственно койко-дни) ВМП в ОМС учитываются отдельно в дополнение (сверх) к объемам предоставления медицинской помощи и финансовых средств (государственных заданий). Контроль распределенных объемов ВМП в ОМС так же осуществляется отдельно.

7. Объемы, распределенные решением Комиссии для конкретной медицинской организации, являются неотъемлемой частью договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пункт 4.1., приложение 1 к Типовому договору, утвержденному приказом Минздрава РФ н). В соответствии с пунктом 123 Правил ОМС и согласно форме Типового договора, объемы, распределенные решением Комиссии на год, подлежат поквартальной разбивке. С этой целью приказом руководителя МО обще учрежденческие годовые объемы распределяется в разрезе четырех кварталов года по профилям отделений (коек) стационарной помощи и помощи, оказываемой в дневных стационарах, врачебным специальностям амбулаторно-поликлинической помощи и специалистов, оказывающих параклинические услуги.

Объемы для МО и их отдельных подразделений не могут быть больше нормативных производственных показателей с учетом фактической мощности существующих МО и утвержденных штатных расписаний.

Поквартальная разбивка объемов должна обеспечивать постоянную возможность предоставления медицинской помощи по ОМС в течение года с учетом ее сезонности. Не допускается непропорциональная поквартальная разбивка, уменьшающая доступность медицинской помощи по программе ОМС в отдельные периоды года (за исключением случаев планируемого закрытия МО на ремонт и по другим причинам).

С целью исключить несоответствие разбивки госзаданий показателям, распределенные решением комиссии, проекты приказов руководителей МО о разбивке объемов согласуются с министерством здравоохранения области и ТФОМС Ростовской области.

8. Согласно пункту 123 Правил ОМС в течение года предусматривается возможность обоснованной корректировки объемов. При этом план на первый квартал не может превышать 30% годового объема, на четвертый квартал – не может быть меньше 25% годового объема, на декабрь не может быть меньше 8% годового объема.

8.1. Перераспределение объемов внутри МО между кварталами года (изменение поквартальной разбивки) допускается с условием отсутствия увеличения годовых объемов (в натуральных и стоимостных показателях) и утвержденного на год плана финансово-хозяйственной деятельности . Изменения возможны только в отношении текущего и последующих кварталов. Такие изменения оформляются приказом руководителя МО, согласованным с руководителем муниципального органа управления здравоохранением. Копия приказа должна быть представлена в ТФОМС Ростовской области не позднее 1 числа последнего месяца текущего квартала, до принятия корректировки к плану финансово-хозяйственной деятельности МО. После принятия корректировки плана финансово-хозяйственной деятельности внесение изменений в приказ о распределении государственных заданий не допускается. Приказ с отметкой ТФОМС о его принятии является основанием для внесения изменений в приложение №1 к договорам со страховыми медицинскими организациями. Непредоставление (несвоевременное предоставление) приказа в ТФОМС Ростовской области влечет за собой невозможность внесения изменений в приложение №1 к договорам со СМО и, соответственно, невозможность учета изменений при проведении контроля выполнения госзаданий.

8.2. Решения о корректировке госзаданий, влекущие за собой изменение общей годовой суммы финансирования МО, возможны при наличии объективно обусловленных причин такой корректировки и являются прерогативой Комиссии. Предложения, содержащие обоснование необходимости корректировки госзадания, согласованные с муниципальными органами управления здравоохранением (главными врачами районов), направляются руководителями МО в Комиссию через министерство здравоохранения области и ТФОМС.

Объективно обусловленными причинами корректировки госзадания могут быть реорганизация, временное закрытие, ликвидация МО (подразделений МО), решения органов управления здравоохранением об изменении организации оказания медицинской помощи, наличие чрезвычайных ситуаций, повлекших увеличение страховых случаев по ОМС и др. Руководители МО должны заранее информировать ТФОМС Ростовской области о планируемой ликвидации, реорганизации, временном закрытии МО (отделения).

При поступлении предложения МО об увеличении ранее установленного на текущий год госзадания, министерство здравоохранения области и ТФОМС организуют проверку обоснованности такого предложения, для чего могут затребовать дополнительную информацию, организовать комплексную (в том числе с участием СМО) медико-экономическую экспертизу объемов медицинской помощи. При подтверждении обоснованности предложения, оно выносится на рассмотрение Комиссии.

В случае положительного решения об увеличении объемов Комиссия рассматривает вопрос об источнике покрытия дополнительных затрат. Увеличение объемов должно производиться в пределах общей суммы ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, предусмотренной в бюджете ТФОМС, то есть, как правило, увеличение объемов для одних МО производится с соответствующим его уменьшением для других МО.

В исключительных случаях, если объективно необходимое увеличение госзадания не может быть произведено без увеличения общей стоимости медицинских услуг по территориальной программе ОМС, вопрос об такого увеличения рассматривается Комиссией с учетом действующего законодательства об ОМС.

Решение Комиссии о корректировке распределения объемов доводится до участников ОМС и является основанием для внесения изменений в договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

8.4. Планирование распределения объемов медицинской помощи в системе ОМС на 2017 год будет осуществляться в рамках Методических указаний по предоставлению информации об объемах медицинской помощи и их финансового обеспечения членами комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, разработанных ФОМС, ТФОМС, медицинским сообществом и НП «Национальная Медицинская Палата». Настоящие методические указания по предоставлению информации об объемах медицинской помощи и их финансовому обеспечению используется в целях распределения объемов предоставления медицинской помощи и их финансового обеспечения членами комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования используется в целях распределения объемов между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования до 1 января следующего года.

9. Руководители медицинских организаций, руководители муниципальных органов управления здравоохранением в рамках своих должностных обязанностей организуют и осуществляют управление деятельностью подведомственных медицинских организаций, обеспечивая выполнение установленных госзаданий.

10. С целью определения объемов медицинской помощи, соответствующих территориальной программе ОМС, и объемов медицинской помощи, не подлежащих (согласно действующему законодательству и договорам) оплате за счет средств ОМС, в рамках установленных процедур информационного обмена между участниками ОМС (пункт 8 части 8 статьи 33 Федерального закона -ФЗ) осуществляется контроль фактического выполнения госзаданий медицинскими организациями.

10.1. В соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом ОМС (приказ ФОМС от 01.01.2001 №79), проверку соответствия предъявляемых к оплате объемов медицинской помощи установленным госзаданиям осуществляет территориальный фонд ОМС в ходе первичной автоматизированной обработки реестров на этапе форматно-логического контроля и определения страховой принадлежности застрахованных (пациентов).

Проверка соответствия предъявляемых к оплате объемов медицинской помощи, установленным госзаданиям, производится ежемесячно в разрезе отдельных условий оказания медицинской помощи в натуральных (объемных) и стоимостных показателях.

10.2. При проверке реестров счетов за первый и второй месяцы каждого квартала в качестве плановых показателей госзадания (для сравнения с фактическими) используются показатели, зафиксированные в плане финансово-хозяйственной деятельности МО на соответствующий месяц. Если в реестрах счетов по итогам первого и второго месяца квартала предъявленные к оплате объемы медицинской помощи в натуральных и/или стоимостных показателях нарастающим итогом с начала квартала превышают соответствующие плановые показатели, такие реестры признаются не прошедшими процедуру форматно-логического контроля и подлежат исправлению медицинской организацией с исключением из них объемов, превышающих госзадание (по усмотрению медицинской организации). Объемы медицинской помощи, превышающие госзадание по итогам первого и второго месяцев каждого квартала, по решению руководителя МО могут быть предъявлены к оплате дополнительными счетами в следующем месяце, в этом случае они будут учитываться в счет выполнения госзадания следующего квартала.

10.3. При проверке реестров счетов за третий месяц каждого квартала в качестве плановых показателей госзадания используются показатели, зафиксированные в приказе о поквартальной разбивке госзадания, в плане финансово-хозяйственной деятельности и в приложении №1 к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на соответствующий квартал. Если в реестрах счетов по итогам третьего месяца квартала предъявленные к оплате объемы медицинской помощи в натуральных и/или стоимостных показателях нарастающим итогом с начала квартала превышают соответствующие плановые показатели, такие реестры признаются не прошедшими процедуру форматно-логического контроля и подлежат исправлению медицинской организацией с исключением из них объемов, превышающих госзадание (по усмотрению медицинской организации). Объемы медицинской помощи, превышающие госзадание по итогам квартала, повторному выставлению к оплате в последующем периоде не подлежат.

11. Согласно приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» факт предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, является нарушением, дающим СМО основание для применения финансовых санкций к медицинской организации (включение в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС).

12. Информация о выполнении госзаданий медицинскими организациями доводится до сведения СМО и МО в формате, предусмотренном приложением 8 к Тарифному соглашению, а также в режиме постоянного мониторинга размещается на официальном сайте ТФОМС Ростовской области в сети Интернет (раздел «Контроль государственных заданий»).

На основании анализа данной информации руководители медицинских организаций должны своевременно принимать необходимые меры, обеспечивающие соответствие объемов медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе ОМС, установленным государственным заданиям.

13. В соответствии с частью часть 9 статьи 14 Федерального закона -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. от 01.01.2001) в сфере ОМС осуществляется информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

13.1. Ежедневно не позднее 09.00 часов медицинской организацией (МО), оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, осуществляется направление информации страховой медицинской организации (СМО) о выполнении объемов медицинской помощи, о числе застрахованных лиц, госпитализированных в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в том числе по типам медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию).

13.2. Информация МО доводится до СМО путем внесения данных на портал мониторинга информационного сопровождения застрахованных лиц на сайте ТФОМС Ростовской области, заполняемого согласно приложению к настоящему Положению. Вход МО на портал осуществляется по индивидуальному логину и паролю с указанием вида МО (стационар или амбулаторно-поликлиническая организация). Если МО оказывает и поликлиническую и стационарную медицинскую помощь, то вид МО указывается в зависимости от цели входа на портал – стационар для внесения информации о госпитализации, амбулаторно-поликлиническая для внесения информации о выданных направлениях на госпитализацию.

13.3. Порядок внесения данных в таблицу следующий:

Графы 1 - 5 заполняются автоматически в соответствии со структурой МО; данные подлежат изменению в срок не позднее 1 рабочего дня с момента утверждения изменений.

Графы 6 - 8, графы 11, 13, 14 заполняются МО, оказывающими медицинскую помощь в стационарных условиях.

Графа 12 является расчетной и заполняется автоматически только по строкам "Итого по отделению:", "Итого по профилю:".

Графа 13 заполняется МО, оказывающими медицинскую помощь в стационарных условиях по строке "Итого по отделению", автоматически суммируется по строке "Итого по профилю".

Графы 9, 10 заполняются МО, оказывающими первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

13.4. Страховая медицинская организация на основании информации, доступ к которой предоставлен территориальным фондом, переданной медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в стационарных условиях, с которыми у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обобщает и ведет учет по состоянию на 09.00 часов дня передачи информации по каждой медицинской организации.

13.5. Страховая медицинская организация ежедневно не позднее 10.00 часов местного времени информирует лицо, уполномоченное руководителем медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, на взаимодействие со страховой медицинской организацией по вопросам госпитализации (далее – уполномоченное лицо):

О наличии объемов медицинской помощи и числа свободных мест для госпитализации в плановой и экстренной форме в разрезе отделений (кодов) по каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, с которыми у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

О госпитализированных застрахованных лицах в плановой и экстренной форме.

13.6. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 мая 2012 г., регистрационный № 000) и приказом Минздрава России н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2013г. № 000) при выдаче направления на плановую госпитализацию лечащий врач обязан информировать застрахованное лицо или его законного представителя о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание специализированной медицинской помощи с учетом сроков ожидания указанного вида медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Для информирования застрахованного лица или его законного представителя лечащий врач обращается к уполномоченному лицу.

Приложение

к «Положению о формировании и контроле

выполнения объемов предоставления медицинской

помощи медицинскими организациями в системе

ОМС Ростовской области»

Форма мониторинга информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", 2013, N 3

Каким документом следует пользоваться при организации контроля объемов и качества медицинской помощи по ОМС?

Ответ. Основным нормативным документом в этой области является приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 16.08.2011) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС". Приказ определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Следует учитывать, что во многих субъектах РФ на основе указанного документа были разработаны и утверждены собственные аналогичные региональные приказы, методические рекомендации.

Что понимается под контролем объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС?

Ответ. К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (КМП). Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по ОМС. Субъектами контроля являются территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Каковы основные цели контроля?

Ответ. Основными целями контроля являются:

1. обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;
2. защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
3. предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;
4. проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам ОМС;
5. проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;
6. оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Что понимается под медико-экономическим контролем?

Ответ. Под медико-экономическим контролем в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС.

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях:

1. проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС;
2. идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);
3. проверки соответствия оказанной медицинской помощи: а) территориальной программе ОМС; б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС; в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
4. проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
5. установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи. В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы КМП; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП территориальным фондом ОМС или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС).

Что понимается под медико-экономической экспертизой?

Ответ. Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде: а) целевой медико-экономической экспертизы; б) плановой медико-экономической экспертизы.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:

а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

На основании проведенного медико-экономического контроля плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по ОМС, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по ОМС в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС;

в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

Объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом ОМС, и составляет не менее:

8% - стационарной медицинской помощи;

8% - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре;

0,8% - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.

В отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом ОМС, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза.

По итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде ОМС.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом ОМС, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения экспертизы КМП.

Что понимается под экспертизой КМП?

Ответ. В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза КМП - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Экспертиза КМП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Экспертиза КМП проводится экспертом КМП, включенным в территориальный реестр экспертов КМП по поручению территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации.

Экспертиза КМП осуществляется в виде: а) целевой экспертизы КМП; б) плановой экспертизы КМП.

Целевая экспертиза КМП проводится в случаях:

1. получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
2. летальных исходов при оказании медицинской помощи;
3. внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
4. первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
5. повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
6. заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

При проведении целевой экспертизы КМП по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы КМП могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой экспертизы КМП по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы КМП с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Проведение целевой экспертизы КМП в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Плановая экспертиза КМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Объем ежемесячных плановых экспертиз КМП определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций и составляет не менее: в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения; в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения; при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

Плановая экспертиза КМП проводится по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным: а) методом случайной выборки; б) по тематически однородной совокупности случаев.

Плановая экспертиза КМП методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой ОМС объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

Плановая тематическая экспертиза КМП проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по ОМС, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности: а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей; б) результатов внутреннего и ведомственного контроля КМП.

Плановая тематическая экспертиза КМП направлена на решение следующих задач: а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе; б) сравнение КМП, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

Плановая экспертиза КМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.

Экспертиза КМП может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее - очная экспертиза КМП), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы КМП является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Экспертом КМП с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с разъяснением его прав в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Экспертом КМП, осуществлявшим проведение экспертизы КМП, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы КМП, на основании которого составляется акт экспертизы КМП.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы КМП, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом ОМС, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

На основании актов экспертизы КМП уполномоченными органами принимаются меры по улучшению КМП.

Как территориальный фонд ОМС осуществляет надзор за деятельностью страховых медицинских организаций в области контроля за качеством медицинской помощи?

Ответ. Территориальный фонд ОМС на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу КМП, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза КМП (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом КМП экспертиза КМП с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом КМП, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу КМП.

Повторная экспертиза КМП может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом КМП.

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта КМП, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу КМП; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов КМП.

Реэкспертиза проводится в случаях:

а) проведения территориальным фондом ОМС документальной проверки организации ОМС страховой медицинской организацией;

б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;

в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта КМП, проводившего экспертизу КМП;

г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Территориальный фонд ОМС уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее чем за 5 рабочих дней до начала работы.

Для проведения реэкспертизы территориальному фонду ОМС в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны предоставить:

страховая медицинская организация - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП;

медицинская организация - медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля КМП, в том числе проведенного органом управления здравоохранением.

Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения, но не менее 10% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30% реэкспертиз КМП.

В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов.

Территориальный фонд ОМС направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.

Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд ОМС подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.

В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона территориальный фонд ОМС в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении ОМС, заключаемым между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией.

В соответствии с указанным договором в случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд ОМС использует меры, применяемые к страховой медицинской организации в соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона и договором о финансовом обеспечении ОМС или признает применяемые страховой медицинской организацией к медицинской организации меры необоснованными.

Территориальный фонд ОМС при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы КМП направляет в страховую медицинскую организацию претензию, которая содержит сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации:

а) наименование комиссии территориального фонда ОМС;

б) дату (период) проверки страховой медицинской организации;

в) состав комиссии территориального фонда ОМС;

г) нормативные правовые акты, являющиеся основанием для проведения контроля за деятельностью страховой медицинской организации по организации и проведению контроля и причины проведения контроля;

д) факты ненадлежащего выполнения страховой медицинской организацией договорных обязательств по организации и проведению контроля с указанием актов реэкспертизы;

е) меру ответственности страховой медицинской организации за выявленные нарушения;

ж) приложения (копии актов реэкспертизы и другое).

Претензия подписывается директором территориального фонда ОМС.

Исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется территориальный фонд ОМС.

В случае выявления территориальным фондом ОМС при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы КМП, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.

Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда ОМС. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС.

Территориальный фонд ОМС проводит анализ обращений застрахованных лиц, их представителей и других субъектов ОМС по результатам контроля, проводимого страховой медицинской организацией.

Как организовано взаимодействие субъектов контроля?

Ответ. Территориальный фонд ОМС осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам КМП в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля КМП.

В соответствии с частью 8 статьи 40 Федерального закона медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов КМП к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

Работники, участвующие в осуществлении контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа в соответствии с законодательством Российской Федерации.

На основании статьи 42 Федерального закона решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией осуществляется территориальным фондом ОМС.

О результатах решения спорных и конфликтных вопросов, о нарушениях в организации и проведении контроля, в оказании медицинской помощи в медицинской организации комиссия информирует заинтересованные стороны и орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

Как осуществляется учет и использование результатов контроля?

Ответ. Отчеты о результатах проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд ОМС. Страховая медицинская организация и территориальный фонд ОМС ведут учет актов контроля. Учетными документами могут являться реестры актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП. Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию. Возможно ведение электронного документооборота между субъектами контроля с использованием электронно-цифровой подписи.

В случае, когда акт доставляется в медицинскую организацию лично представителем страховой медицинской организации/территориального фонда ОМС, на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя. При отправке акта по почте, указанный документ направляется заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением.

Акт может быть направлен в медицинскую организацию в электронной форме при наличии гарантий его достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений.

Руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд ОМС.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Территориальный фонд ОМС на основе анализа деятельности субъектов контроля разрабатывает предложения, способствующие повышению КМП и эффективности использования ресурсов ОМС и информирует орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

В соответствии со статьей 31 Федерального закона предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы КМП, оформленных соответствующим актом.

Нужно ли информировать застрахованных лиц о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе ОМС?

Ответ. Да, нужно. В целях обеспечения прав на получение доступной и качественной медицинской помощи застрахованные лица информируются медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами ОМС о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе ОМС, в том числе по результатам контроля. Работа с обращениями граждан в Федеральном фонде ОМС, территориальных фондах ОМС и страховых медицинских организациях проводится в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан. При поступлении в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС жалобы застрахованного лица или его представителя на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества результаты рассмотрения жалобы по итогам экспертизы КМП направляются в его адрес.

Как медицинская организация может обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля?

Ответ. В соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд ОМС по рекомендуемому образцу.

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд ОМС. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд ОМС: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля КМП в медицинской организации.

Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Решение территориального фонда ОМС, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы КМП.

Территориальный фонд ОМС направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд ОМС.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Кто и как может осуществлять медико-экономическую экспертизу и экспертизу КМП?

Ответ. В соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Основными задачами специалиста-эксперта являются:

а) контроль соответствия предоставленной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации;

б) участие в организации и проведении экспертизы КМП и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества.

Основными функциями специалиста-эксперта являются:

а) выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи;

б) отбор случаев для экспертизы КМП и обоснование необходимости ее проведения, подготовка документации, необходимой эксперту КМП для проведения экспертизы КМП;

в) подготовка материалов используемой методической базы для экспертизы КМП (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и другое);

г) обобщение, анализ заключений, подготовленных экспертом КМП, участие в подготовке акта установленной формы или подготовка акта установленной формы;

д) подготовка предложений по предъявлению претензий или исков к медицинской организации по возмещению вреда, причиненного застрахованным лицам, и санкций, применяемых к медицинской организации;

е) ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП;

ж) обобщение и анализ результатов контроля, подготовка предложений по осуществлению целевых и тематических медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП;

з) оценка удовлетворенности застрахованных лиц организацией, условиями и качеством оказанной медицинской помощи.

Экспертизу КМП в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона осуществляет эксперт КМП, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, включенный в территориальный реестр экспертов КМП.

Эксперт КМП проводит экспертизу КМП по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

При проведении экспертизы КМП эксперт КМП имеет право на сохранение анонимности/конфиденциальности.

Основной задачей эксперта КМП является проведение экспертизы КМП с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению КМП в обязательном медицинском страховании.

Эксперт КМП не привлекается к экспертизе КМП в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы КМП в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, в лечении которого эксперт КМП принимал участие.

Эксперт КМП при проведении экспертизы КМП:

а) использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов;

б) предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза КМП;

в) соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет врачебную тайну и обеспечивает сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы КМП или в медицинскую организацию;

г) при проведении очной экспертизы КМП обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы КМП.

Территориальный реестр экспертов КМП содержит сведения об экспертах КМП, осуществляющих экспертизу КМП в рамках контроля в субъекте Российской Федерации, и является сегментом единого реестра экспертов КМП.

Ведение территориального реестра экспертов КМП осуществляется территориальными фондами ОМС в соответствии с пунктом 9 части 7 статьи 34 Федерального закона на основе единых организационных, методологических и программно-технических принципов.

Ответственность за нарушения в ведении территориального реестра экспертов КМП несет директор территориального фонда ОМС.

В соответствии с пунктом 11 части 8 статьи 33 Федерального закона Федеральный фонд ОМС ведет единый реестр экспертов КМП, являющийся совокупностью электронных баз данных территориальных реестров экспертов КМП.

Центр изучения проблем

здравоохранения и образования

Министерства
здравоохранения Калининградской области
и ТФОМС Калининградской области
от 15 марта 2019 г. N 167/102

Регламент
проведения мониторинга и контроля за выполнением объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области

Перечень
сокращений, используемых в Регламенте

I. Основные положения

1. Настоящий Регламент разработан в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

2. Регламент устанавливает единые организационные и методические принципы проведения мониторинга и контроля объемов медицинской помощи и финансовых средств в рамках ТП ОМС.

3. Основные принципы мониторинга и контроля:

1) мониторинг и контроль исполнения объемов, установленных решением Комиссии, проводится нарастающим итогом с начала года с учетом выполнения квартальных и годовых планов в разрезе условий оказания медицинской помощи и в разрезе МО;

2) ежемесячным планом условно считается 1/3 объема, установленного решением Комиссии для МО на квартал. Выполнение плана вычисляется нарастающим итогом за отчетный период от плановых объемов, условно рассчитанных для данного периода, на основании фактически принятых СМО к оплате объемов медицинской помощи с учетом результатов МЭК (за исключением результатов МЭК по коду основания для отказа в оплате медицинской помощи 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы");

3) плановыми объемами, в отношении которых проводится мониторинг и контроль, являются объемы, утвержденные последним решением Комиссии;

4) мониторинг и контроль осуществляются в отношении объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии, включая объемы отдельно планируемых видов медицинской помощи (медицинских услуг):

В целом по ТП ОМС, по всем МО по каждому условию оказания медицинской помощи: амбулаторная помощь (количество посещений всего, в том числе с профилактической и иными целями (включая отдельные мероприятия), количество посещений в неотложной форме, количество посещений и обращений по поводу заболевания; скорая медицинская помощь (вызовы); стационарная помощь, в том числе ВМП (госпитализации, койко-дни); в условиях дневного стационара (случаи лечения, пациенто-дни);

По профилям, группам и видам ВМП в соответствии с распределением объемов ВМП между МО, утвержденным Комиссией;

По отдельным видам первичной медико-санитарной и первичной специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях, не включаемым в состав подушевого норматива финансирования амбулаторной помощи на прикрепившихся лиц (медицинская помощь, оказываемая в неотложной форме, профилактические мероприятия, стоматологическая медицинская помощь, методы заместительной почечной терапии, и другие виды, утвержденные решением Комиссии);

По отдельным видам и профилям специализированной медицинской помощи в разрезе клинико-статистических групп заболеваний и отдельно оплачиваемых услуг (медицинская реабилитация, методы заместительной почечной терапии, экстракорпоральное оплодотворение, химиотерапия злокачественных новообразований, применение генно-инженерных лекарственных препаратов, операции на органах зрения (уровень 5, 6 в разрезе определенного перечня услуг), комплексного лечения с применением препаратов иммуноглобулина) и другие клинико-статистические группы заболеваний, утвержденные решением Комиссии);

5) оплате подлежат объемы предоставления медицинской помощи (включая отдельные виды медицинской помощи и медицинских услуг), установленные на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой;

6) в рамках контроля объемов, установленных Комиссией, прием реестров за оказанную медицинскую помощь, включая ВМП, другие отдельно планируемые виды медицинской помощи (медицинские услуги), осуществляется в пределах квартального плана;

7) прием реестров медицинской помощи сверх установленного Комиссией квартального плана производится на основании заявок МО, признанных Комиссией обоснованными, с последующей корректировкой квартальных и годовых объемов медицинской помощи с учетом фактического исполнения;

8) корректировка объемов медицинской помощи осуществляется:

В целом по ТП ОМС в пределах объемов, установленных на соответствующий год по условиям оказания;

Путем перераспределения объемов между МО, с учетом реорганизации МО, закрытия и открытия отделений, потребления медицинской помощи застрахованными лицами, в том числе обусловленного маршрутизацией потоков пациентов в трехуровневой системе оказания медицинской помощи;

Для МО путем изменения годового плана или без изменения годового плана с поквартальным перераспределением в соответствии с заявкой, на изменение установленных объемов;

В случае признания обоснованной заявки МО на поквартальное перераспределение при приеме реестров медицинской помощи сверх установленного Комиссией квартального плана корректировка осуществляется путем увеличения квартальных планов, указанных в заявке, и уменьшения плана последующих кварталов без увеличения годового плана;

По ВМП путем перераспределения объемов медицинской помощи в рамках ТП ОМС;

По профилактическим мероприятиям путем перераспределения объемов медицинской помощи между МО в рамках годовых объемов, установленных по конкретному мероприятию;

По объемам отдельных дорогостоящих медицинских технологий путем перераспределения между МО в рамках установленных годовых объемов по конкретной медицинской технологии;

9) причинами обоснованного превышения запланированных объемов/обоснованной заявки на изменение установленных объемов медицинской помощи могут являться:

Увеличение численности и/или изменение половозрастного состава застрахованных лиц, выбравших данную МО для оказания первичной медико-санитарной помощи или направляемых в данную МО в соответствии с маршрутизацией, подтвержденное актами сверки со СМО, приведшее к росту потребления медицинской помощи застрахованными лицами;

Изменение маршрутизации потоков пациентов, в том числе по причине реорганизация МО, изменение структуры медицинской организации (открытие новых отделений, врачебных приемов, увеличение коечного фонда), подтвержденные соответствующими нормативными актами, приведшее к росту потребления медицинской помощи застрахованными лицами;

Вспышки инфекционной заболеваемости (превышение показателя заболеваемости в сравнении со среднемноголетними показателями), подтвержденные данными Роспотребнадзора, чрезвычайные происшествия, техногенные катастрофы, стихийные бедствия и т.п., другие причины, приводящие к значительному росту объемов оказания экстренной и/или неотложной медицинской помощи;

10) в иных случаях, когда нарушается обязанность МО по управлению процессом госпитализации в круглосуточные и дневные стационары в виде регулирования в разрезе форм оказания медицинской помощи (экстренная, плановая), которая выражается в превышении объемов плановой медицинской помощи, предоставление заявок МО на изменение установленных объемов медицинской помощи является необоснованным.

При оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в разрезе обращений, посещений, неотложной медицинской помощи и прочих условиях оказания медицинской помощи, которая выражается в превышении объемов перечисленных медицинских мероприятий (например, посещений), предоставление заявок МО на изменение установленных объемов медицинской помощи является необоснованным.

11) в рамках контроля объемов медицинской помощи и финансовых средств проводятся мероприятия, предусмотренные приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

II. Медицинские организации

4. Организуют оказание медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области в рамках объемов, установленных решением Комиссии, согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

5. Осуществляют мониторинг выполненных объемов медицинской помощи по условиям оказания ежемесячно нарастающим итогом с начала года.

6. Принимают меры по недопущению превышения объемов медицинской помощи (по условиям оказания и отдельным видам медицинской помощи или медицинских услуг), установленных решением Комиссии на соответствующий период, посредством регулирования очередности на плановую госпитализацию, ведения журналов плановой госпитализации, усиления роли амбулаторно-поликлинического звена, развития дневных стационаров и т.д.

7. Проводят анализ показателей деятельности МО (функция врачебной должности, структура посещений, структура госпитализаций, средняя занятость койки, длительность госпитализации, удельный вес госпитализированных в плановом и неотложном/экстренном порядке, время ожидания плановой госпитализации, стоимость единицы медицинской помощи и т.п.) для своевременного принятия управленческих решений, в том числе о перераспределении объемов медицинской помощи между структурными подразделениями при условии согласования с Министерством здравоохранения Калининградской области.

8. В течение 5 рабочих дней после внесения изменений в структуру коечного фонда и мест дневного стационара доводят данную информацию до сведения ТФОМС и СМО с предоставлением структуры учреждения, утвержденной Министерством здравоохранения Калининградской области.

9. При обоснованной необходимости изменения объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, формируют единую заявку в соответствии с Приложением N 1 к настоящему Регламенту и направляют ее:

1) председателю комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Министерство здравоохранения Калининградской области);

2) заместителю председателя комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (территориальный фонд обязательного медицинского страхования).

10. Заявка МО на изменение установленных объемов медицинской помощи может быть двух видов: на поквартальное перераспределение объемов без изменения годового плана и на изменение годового плана:

1) при обоснованной необходимости загрузки реестров медицинской помощи сверх установленного ранее квартального плана МО формируют заявку на поквартальное перераспределение - в пределах установленного годового плана;

2) на увеличение объема медицинской помощи сверх установленного годового плана - в случае, когда перевыполнение квартального плана обоснованно приведет к перевыполнению годового объема медицинской помощи;

3) заявка на изменение объемов должна быть направлена не позднее 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным периодом. К заявке прилагаются копии необходимых документов (приказы о реорганизации МО, перераспределении потоков больных, об открытии/закрытии отделений и пр.). Заявки, представленные с нарушением данного порядка, не подлежат рассмотрению;

4) при невыполнении запланированных объемов медицинской помощи заявка на поквартальное перераспределение этих объемов не подается, перераспределение невыполненных МО объемов медицинской помощи в случае необходимости осуществляется Комиссией по предложениям Рабочей группы.

11. МО, которым решением Комиссии установлены объемы ВМП на соответствующий год:

1) принимают меры по недопущению превышения объемов ВМП по видам ВМП, установленных решением Комиссии, посредством регулирования очередности на плановую госпитализацию, ведения журналов очередности на оказание ВМП;

2) заносят информацию о факте оказания ВМП в специализированную информационную систему Министерства здравоохранения Российской Федерации;

3) направляют в адрес председателя Комиссии заявку на изменение плановых объемов ВМП с обоснованиями внесения изменений.

12. Заключают дополнительное соглашение о внесении изменений в договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с СМО в соответствии с решением Комиссии.

III. Страховые медицинские организации

13. Ежемесячно нарастающим итогом с начала года осуществляют мониторинг выполненных МО объемов медицинской помощи и финансовых средств по условиям оказания медицинской помощи.

14. Анализируют показатели исполнения установленных объемов и причины превышения/невыполнения объемов медицинской помощи и финансовых средств по всем условиям оказания медицинской помощи.

15. Устанавливают обоснованность причин превышения/невыполнения объемов медицинской помощи, анализируя структуру пролеченных пациентов, наличие направлений на плановую госпитализацию, долю экстренных/неотложных госпитализаций, в том числе по отдельным классам заболеваний, плановую и фактическую длительность лечения, показатель оперативной активности и др. Оценивают меры, принятые руководителем МО по регулированию очередности на плановую госпитализацию, в том числе по ВМП, преемственность в работе стационаров, поликлиник, дневных стационаров.

16. Проводят МЭЭ, ЭКМП, включая очные проверки, с целью выявления случаев необоснованных госпитализаций (в том числе повторных), непрофильных госпитализаций, а также других нарушений порядков и стандартов оказания медицинской помощи, нарушений оформления первичной медицинской документации и формирования реестров счетов, ведущих к необоснованному превышению установленных объемов медицинской помощи.

17. По решению Комиссии в случае признания необоснованным факта превышения в отчетном периоде объемов медицинской помощи, установленных для МО в целом, в соответствии с приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" проводят МЭК, в том числе повторный, по случаям оказания медицинской помощи, предъявленным к оплате МО сверх установленного объема:

1) количество случаев, включенных СМО в акт МЭК, не должно превышать количества случаев, предъявленных МО на оплату данной СМО сверх установленного планового объема;

2) в случае, если превышение установленного плана по конкретной СМО больше, чем превышение в целом по МО, то количество случаев, включенных в акт МЭК, не должно превышать общего количества случаев медицинской помощи, предъявленных МО к оплате сверх плана.

18. Согласно решению Комиссии о внесении изменений в распределение между МО объемов медицинской помощи и/или объемов финансовых средств в рамках ТП ОМС заключают дополнительные соглашения к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с МО.

IV. Министерство здравоохранения Калининградской области

19. Проводит работу по оптимизации и перепрофилированию коечного фонда в подведомственных МО в соответствии с нормативами и маршрутизацией потоков пациентов с учетом уровня оказания медицинской помощи.

20. Заблаговременно информирует Рабочую группу о планируемой реорганизации МО, закрытии/открытии отделений и изменении маршрутизации пациентов.

21. Готовит материалы для рассмотрения на заседаниях Рабочей группы и Комиссии в рамках своей компетенции.

22. Проводит ежемесячный мониторинг выполнения плановых объемов ВМП по видам ВМП и МО, а также анализ заявок МО на перераспределение установленных объемов ВМП; предложения о перераспределении плановых объемов ВМП по видам ВМП с обоснованием направляет в Рабочую группу.

23. С привлечением главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Калининградской области соответствующих профилей:

1) проводит анализ исполнения объемов по отдельным дорогостоящим медицинским технологиям, установленных решением Комиссии, в ежеквартальном режиме;

2) представляет информацию по обоснованности превышения объемов отдельных дорогостоящих медицинских технологий в разрезе МО и направляет в Рабочую группу предложения по дополнительной загрузке данных объемов сверх квартального плана и перераспределению объемов между кварталами и (или) МО.

V. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области

24. Ежемесячно нарастающим итогом осуществляет мониторинг и анализ выполнения объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии, в разрезе МО и отдельно планируемых видов медицинской помощи (медицинских услуг).

25. Готовит материалы для рассмотрения на заседаниях Рабочей группы и Комиссии.

26. По решению Комиссии проводит перераспределение объемов медицинской помощи и финансовых средств между МО и СМО.

27. Осуществляет контроль деятельности СМО, в том числе путем организации повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, ведущих к превышению установленных объемов.

28. Проводит анализ нарушений, выявленных при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также структуры медицинской помощи в МО, превысивших установленные Комиссией объемы медицинской помощи и финансовых средств.

29. Информирует Министерство здравоохранения Калининградской области, а также Рабочую группу о нарушениях, выявленных в ходе контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

30. Проводит оценку объемов финансирования, установленных решением Комиссии, и сумм, фактически предъявленных к оплате, на соответствие нормативам финансовых затрат на единицу медицинской помощи, установленным ТП ОМС.

31. Проводит анализ плановой и фактически сложившейся в соответствии с Тарифным соглашением по ОМС стоимости единицы объема медицинской помощи для выявления причин отклонения фактических стоимостных показателей от плановых показателей.

32. В течение 5 рабочих дней после заседания Комиссии доводит до сведения заинтересованных сторон информацию о принятых Комиссией решениях путем размещения ее на официальном сайте ТФОМС.

VI. Рабочая группа при Комиссии по разработке территориальной программы ОМС

33. Анализирует исполнение ТП ОМС по условиям предоставления медицинской помощи в разрезе МО, видов ВМП, отдельно планируемых видов медицинской помощи (медицинских услуг).

34. Рассматривает заявки, поступившие от медицинских организаций, включенных в реестр в текущем финансовом году.

35. С учетом предложений Министерства здравоохранения Калининградской области, ТФОМС Калининградской области, готовит для рассмотрения Комиссией проект решения:

1) об обоснованности заявок МО на формирование дополнительных реестров медицинской помощи сверх квартального плана и необходимости корректировки установленных объемов медицинской помощи;

2) об обоснованности заявок МО на изменение установленных объемов медицинской помощи.

36. При необходимости заслушивает на заседаниях Рабочей группы представителей МО, допустивших превышение объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

37. Выносит на рассмотрение Комиссии предложения по установлению/перераспределению объемов медицинской помощи и финансовых средств между МО в целом, а также предложения по установлению/перераспределению объемов по видам ВМП, отдельно планируемым видам медицинской помощи (медицинских услуг).

Приложение N 1. Заявка медицинской организации на изменение объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования